Für wen taugt welche Pille: Vorteile und Risiken

Junge Frau nimmt eine Tablette ein (Quelle: imago/Peter Widmann) — Bild: imago/Peter Widmann

60 Jahre Verhütung durch Pille - Für wen taugt welche Pille: Vorteile und Risiken

Vor 60 Jahren kam in den USA die Pille auf den Markt, kurz danach war sie unter dem Namen "Anovlar" auch in Deutschland verfügbar. Heute nutzen Frauen die Pille tendenziell immer weniger zur Verhütung - nicht nur weil smarte Helfer den Zyklus zugänglicher und damit auch ohne Pille kontrollierbarer erscheinen lassen, sondern auch, weil Nebenwirkungen immer mehr in den Fokus der Nutzerinnen rücken. Und in der Tat: Die Pille birgt Risiken - und zwar sehr individuell unterschiedliche. Ein Überblick.

Die Verhütung mit der Pille ist grundsätzlich einfach: Wer sie nach dem vorgesehenen  Schema regelmäßig einnimmt und auf Wechselwirkungen durch z.B. andere Medikamente achtet, kann damit sehr leicht wirksam verhüten. Aber: Verhütung per Pille beruht auf der künstlichen Zuführung von Hormonen - das  bedeutet einen echten Eingriff in den Hormonhaushalt der Frau und birgt auch die Gefahr für Nebenwirkungen.

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Risiken, Nebenwirkungen und Sicherheit - Mit Pille verhüten – einfach sicher?

Von Kondom bis Spirale, von Vaginalring bis Hormonpflaster - es gibt viele Möglichkeiten, eine Schwangerschaft zu verhüten. Auf Platz 1 der angewendeten Mittel steht aber die Pille, häufig kombiniert mit einem Kondom. Wer sich für die Pille entscheidet, entscheidet sich für ein hochwirksames Medikament, über das man sich gut informieren sollte.
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Risikofaktor neue Pille - Gleicher Schutz, mehr Thrombosegefahr?

Neu ist besser - davon gehen viele auch in Sachen Arzneimittel aus, beispielsweise, wenn es um die Verhütung mit der Pille geht. Ein gefährlicher Irrglaube, wie Studien beweisen, denn neue Wirkstoffe bergen oft auch andere Risiken. Jetzt schlagen Krankenkassen Alarm: Gerade die beliebten neuen Pillen auf dem Markt verursachen bei ihren Konsumentinnen ein höheres Thromboserisiko.

Während das vor allem in den Anfangsjahren der Pille für viele Frauen eher weniger eine Rolle spielte oder als notwendiges Übel galt, sind viele junge  Frauen heute offenbar skeptischer - zumindest geht die Zahl der Pillen-Nutzerinnen seit einiger Zeit zurück: So haben sich 2019 laut einer Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK 31 Prozent der gesetzlich versicherten Mädchen und jungen Frauen die Pille verschreiben lassen. 2010 waren es noch 46 Prozent. Diese Auswertung bezieht sich auf gesetzlich versicherte Nutzerinnen bis 22 Jahre, bei denen die Pille von den Kassen seit 2019 übernommen wird. Eine Auswertung der Daten der Techniker Krankenkasse zeigte, dass 2018 "nur noch" 48 Prozent und damit weniger als die Hälfte der TK-versicherten Frauen zwischen 16 und 19 Jahren die Pille verordnet wurde, während es in den Jahren 2013 und 2014 noch rund 60 Prozent der Frauen in diesem Alter waren. Einige Experten vermuten, dass dies mit einem gesteigerten Bewusstsein der Frauen für mögliche Risiken einher geht - und mit neuen Möglichkeiten der Verhütung, die beispielsweise Apps mit Zyklus-Überwachung bieten.

So wirkt die klassische Pille

Die meisten Pillen enthalten eine Kombination aus Gestagen und Östrogen. Solche Präparate verhindern eine Schwangerschaft in dreierlei Hinsicht. Sie unterdrücken den Eisprung, sie verändern den Schleim im Gebärmutterhalskanal, sodass Spermien nicht mehr in die Gebärmutter gelangen können. Und sie verhindern, dass sich die Gebärmutterschleimhaut aufbaut, in die sich ein eventuell befruchtetes Ei einnisten könnte.

Wahrheit und Mythos zu Nebenwirkungen

So lange es die Pille gibt, so lange können sich manchmal auch Gerüchte um Nebenwirkungen halten. Das bekannteste Beispiel: Die Pille macht dick. Tatsächlich kann es bei manchen Präparaten dazu kommen, dass sich Wasser in den Zellen der Nutzerinnen einlagert - das macht sich z.B. auch auf der Waage bemerkbar. Dieser Effekt ist dann dem Östrogen in Kombinationspillen geschuldet, betrifft also klassischerweise nicht die Kategorie der Minipille. Der Fettanteil aber und auch Appetit werden dagegen nicht direkt und  grundsätzlich beeinflusst. Bei einigen Nutzerinnen kann es durch die Einnahme der Pille aber zu Stimmungsschwankungen kommen - die wiederum können sich, je nach Individuum, auch im Appetit niederschlagen, dann geht es aber um einen indirekten Einfluss.

Ein wahres Risiko, das durch die Einnahme gerade der klassischen Pille - also eines Kombinationspräparates aus Östrogen und Gestagen - erhöht werden kann, ist dagegen die sogenannte Thromboembolie, oft kurz Thrombose genannt. Das erhöhte Thromboserisiko ist seit 50 Jahren bekannt. Bei dieser Gefäßerkrankung bildet sich ein Gerinsel in einem Blutgefäß, also eine Art Pfropfen. Der kann ein Gefäß unmittelbar am Entstehungsort verstopfen oder durch den Blutkreislauf des Körpers zu einer Engstelle wandern und diese dann verstopfen. Die Folge ist immer: Körperzellen werden mindestens teilweise von der Sauerstoffversorgung durch das Blut abgeschnitten. Es droht der Zelltod. Bekannt ist das vor allem aus dem Zusammenhang mit Herzinfarkt und Schlaganfall, aber in Verbindung mit der Pille treten diese Nebenwirkungen besonders häufig in den Beinen auf. Das Thromboserisiko gilt insbesondere bei neueren Präparaten, den sogenannten Pillen der 3. und 4. Generation, als erhöht - auch im Vergleich zu Pillen der 1. und 2. Generation.

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Risikoabwägung mit Östrogen & Gestagen

Die kombinierten Sexualhormone Östrogen und Gestagen beeinflussen die Blutgerinnung. Je niedriger das Östrogen dosiert ist, desto sicherer ist die Pille, so der Grundsatz. Heute gelten rund 20 Mikrogramm Östrogen als gut verträglich und das Risiko als überschaubar. 

Vor allem die Gestagene unterscheiden sich von Pille zu Pille - und damit schwankt auch das Thromboserisiko. Gerade neue Gestagene der 3. und 4. Generation wurden in mehreren großen Studien in den vergangenen fünf Jahren als besonders risikoreich identifiziert.

Im Detail kommt es beim Gestagen auf die Art des Wirkstoffes an: Als besonders risikoreich gelten Desogestrel oder Gestoden, aber auch Cyproteronacetat oder Drospirenon. Unter 20.000 Frauen einer niederländischen Studie, die Pillen mit diesen Wirkstoffen einnahmen, erlitten sieben bis acht eine Thrombose – also fast doppelt so viele Betroffene, wie unter den Frauen, deren Pillen z.B. das ältere Gestagen Levonorgestrel enthielten.

Forschungsobjekt: Pille und Psyche

Spätestens seit 2018 - dem Zeitpunkt  zu dem eine sehr detailreiche und aufwändige dänische Studie erschien - wird der Zusammenhang zwischen der Einnahme der Pille (Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat) und Suizid bzw. Depressionen in der Forschung stark diskutiert. Mit dem Depressionszusammenhang hatte sich die gleiche Forschergruppe aus Dänemark schon einige Jahre früher befasst und einen möglichen Zusammenhang erkannt. In der neueren Studie stellten sie eine erhöhte Suizid- wie auch Suizidversuchsrate bei Nutzerinnen der Kombi-Pillen fest, die vor allem die Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen betrafen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) reagierte mit einer Warnung, später wurden durch Einwirken der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) Warnhinweise in Beipackzetteln und Fachinformationen angepasst. 

Wie stark der Zusammenhang allerdings wirklich ist - gerade in einer Altersgruppe, bei der viele emotionale Faktoren die Psyche stark beeinflussen - wird noch immer untersucht. Kritiker bemängelten, dass die Differenzierung bei den Präparaten der Studienprobanten - also die Frage wer welche Pille mit welchem Risiko nahm - nicht genau genug gewesen sei. Weitere Kritik: Andere Faktoren, "live events", also emotionale Entwicklungen und Ereignisse, die jedenfalls auch dazu führen, dass junge Frauen die Pille nähmen - und diese Faktoren könnten natürlich stark die Psyche beeinflussen - seien nicht oder nicht genau genug aus dem Zusammenhang herausgerechnet worden. Auch wenn weitere Forschung mehr Informationen liefern kann und vielleicht auch wird, sorgen die Warnungen, z.B. des EMA dafür, dass GynäkologInnen nach psychischen Nebenwirkungen der Pilleneinnahme regelmäßig fragen (sollten).

Pillen im  Überblick

Mikropille/Kombipille

Zusammensetzung/Wirkweise

Die Mikropille ist immer ein Kombinationspräparat aus den Sexualhormonen Östrogen und Gestagen. Es gibt sie als Ein- oder Mehrphasenpräparat. Bei Einphasenpräparaten enthalten alle 21 (oder 24) Tabletten dieselben Hormone in derselben Menge. Bei mehrphasigen Präparaten sind in den Tabletten unterschiedliche Hormonmengen und Zusammensetzungen enthalten. Dahinter steht die Idee, dass so dem natürlichen Zyklus der Frau mehr entsprochen wird. Diese Mehrphasenpräparate müssen unbedingt in der richten Reihenfolge eingenommen werden. Bei den Einphasenpräparaten schließt sich an die 21 oder 24 Tage eine Einnahmepause von sieben oder vier Tagen an. Manche Hersteller füllen diese Präparate auf 28 Tabletten auf, um die Einnahme zu vereinfachen. Die letzten Tabletten sind dann ohne Wirkstoff.

Für wen geeignet

So nicht anders verordnet ist die Mikropille grundsätzlich geeignet für Frauen bis 35 Jahre (dann erhöht sich das Risiko allgemein) und ohne andere Risikofaktoren (z.B. Vorerkrankungen wie Diabetes, Rauchen oder häufige lange Flugreisen, die das Thromboserisiko erhöhen). Außerdem für solche mit Hautproblemen wie z.B. Akne.

Die Langzeiteinnahme ist oftmals umstritten, kann aber sinnvoll sein bei hormonellen Störungen, Migräne, extrem starken Regelschmerzen oder der Erkrankung Endometriose - Details sind auf jeden Fall mit der Frauenärztin/dem Frauenarzt zu besprechen!
Mikropille der 3. und 4. Generation

Zusammensetzung/Wirkweise

Die Einnahme von Mikropillen mit neueren Gestagenen wie Gestoden, Desogestrel, Drospineron oder Dienogest ist nach Erkenntnissen der europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) mit einem höheren Risiko für Venenthrombosen verbunden als die Einnahme von Präparaten, welche schon länger angewendete Gestagene enthalten, wie zum Beispiel Levonorgestrel. Für die Gestagene Chlormadinon und Nomegstrol sind noch keine langfristigen Wirkungen in dieser Hinsicht bekannt, bzw. ausreichend untersucht. Generell weisen Mikropillen mit niedrig dosiertem Östrogen und einem "alten Gestagen" in Untersuchungen das geringste Thromboserisiko auf. 

Aber: Wenn die gewohnte Pille gut vertragen wird und kein individuell vorhandenes erhöhtes Thromboserisiko vorhanden ist (durch Rauchen, Übergewicht, Diabetes, etc.), sollten Nutzerinnen nicht unbedacht die Pille wechseln. Denn das Risiko für eine Thrombose ist – auch bei einem Präparate-Wechsel – in den ersten vier bis sechs Monaten um das 6 bis 9-fache erhöht.

Für wen geeignet

Grundsätzlich gelten hier die gleichen  Regeln wie für die erstgenannte Gruppe der Mikropillen, allerdings ist bei diesen Präparaten das Risiko für Thrombosen noch einmal erhöht - auf Risikofaktoren zu achten, bzw. im Gespräch mit dem behandelnden Arzt auf diese hinzuweisen, ist darum umso wichtiger.
Minipille

Zusammensetzung/Wirkweise

Minipillen enthalten nur niedrig dosierte Gestagene - kein Östrogen. Mögliche Nebenwirkungen durch dieses Hormon fallen also weg. Allerdings hat die Minipille keine dreifach schützende Empfängnisverhütung, da sie in der Regel den Eisprung nicht generell verhindert. Die Gestagene sorgen dafür, dass sich der Schleim im Gebärmutterhals so verfestigt, dass keine Spermien in die Gebärmutter eindringen können.

Durch ihre geringe Hormonmenge ist die Minipille auch für stillende Frauen und Frauen ab 35 geeignet. Letztere haben mit zunehmendem Alter ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen, welches durch hormonelle Verhütungsmittel noch erhöht wird. Die Minipille muss jedoch möglichst immer zum gleichen Zeitpunkt eingenommen werden. Verzögert sich die Einnahme um mehr als zwei Stunden, ist der Schutz vor einer Schwangerschaft nicht mehr gewährleistet.

Für wen geeignet

Sehr disziplinierte Nutzerinnen, die sich an die regelmäßige Einnahme  stundengenau halten können. Grundsätzlich: Frauen, die Kombi-Pillen nicht vertragen oder durch sie ein besonderes Thromboserisiko auf Grund anderer Faktoren  (Rauchen, Diabetes, etc.) haben. Außerdem besonders geeignet für stillende Frauen, da Milchmenge und -zusammensetzung nicht beeinträchtigt werden und das Gestagen nur in sehr geringen Mengen auf den Säugling übergehen kann.
'Neue' Minipille oder Gestagenpille

Zusammensetzung/Wirkweise

Sie enthält das niedrig dosierte Gestagen Desogestrel. Dieses Gestagen sorgt dafür, dass die Dreifachwirkung der Kombinationspillen erreicht wird. Mit der neuen Minipille wird somit auch der Eisprung verhindert und sie ist damit in Wirkung und Sicherheit vergleichbar mit herkömmlichen Kombinationspillen. Eine verspätete Einnahme wird hier bis zu 12 Stunden toleriert. 

Für wen geeignet

Frauen, die Kombi-Pillen nicht vertragen oder durch sie ein besonderes Thromboserisiko auf Grund anderer Faktoren  (Rauchen, Diabetes, etc.) haben. Außerdem besonders geeignet für stillende Frauen, da Milchmenge und -zusammensetzung nicht beeinträchtigt werden und das Gestagen nur in sehr geringen Mengen auf den Säugling übergehen kann.
Die Pille danach

Zusammensetzung/Wirkweise

Sie ist nur für den Notfall und nicht als regelmäßig anzuwendende Verhütungsmethode gedacht. Seit März 2015 ist die "Pille danach" rezeptfrei in Apotheken zu bekommen. Sie enthält entweder den Wirkstoff Levonorgestrel Gestagen (Levonorgestrel, LNG) oder den Wirkstoff Ulipristalacetat (Ulipristal, UPA) in relativ hoher Dosierung. Präparate mit letzterem Wirkstoff müssen spätestens innerhalb von 72 Stunden (drei Tage) nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Präparate, die Ulipristalacetat enthalten, verlängern diese Phase auf 120 Stunden (fünf Tage). Aber: Die Pille danach kann nicht "abtreiben" - nur wenn bis zur Einnahme der "Pille danach" noch kein Eisprung stattgefunden hat, kann sie eine ungewollte Schwangerschaft mit großer Wahrscheinlichkeit verhindern. Sie wirkt nicht mehr, wenn der Eisprung bereits stattgefunden hat oder sich eine befruchtete Eizelle bereits in die Gebärmutter eingenistet hat. Die "Pille danach" ist also keine "Schwangerschafts-Abbruchpille".

Für wen geeignet

Da die Pille danach ein Notfallpräparat ist und also nicht regelmäßig angewandt wird, spielen klassische Thromboserisiken, wie bei anderen Pillen, kaum eine Rolle. Aber: Auch diese Pille greift kurzfristig in den Hormonhaushalt ein. Zu anderen Mitteln sollten Frauen greifen, die Allergien auf die Inhaltsstoffe haben, außerdem solche mit schweren Leber- und Nierenerkrankungen. Ob die Pille danach in ihrer Wirksamkeit  eingeschränkt ist, wenn Frauen stark übergewichtig sind, wird noch durch den Ausschuss für Humanarzneimittel der Europäischen Zulassungsbehörde EMA (CHMP) geprüft. Das könnte die Einnahme von Levonorgestrel ab über 70 Kilo Körpergewicht betreffen, Ulipristal ab über 95  Kilo.