Juckende gerötete Augen, ständiges Kribbeln in der Nase: wenn die Gräserpollen wieder fliegen, leiden Allergiker. Um das zu verhindern oder abzuschwächen gibt es seit über zehn Jahren die sublinguale Immuntherapie, kurz SLIT.
 
Bei der sublingualen Immuntherapie legen die Betroffenen drei Jahre lang jeden Tag eine Tablette unter die Zunge, die den Körper an die allergieauslösenden Pollen (Allergen) gewöhnen soll. Welchen Nutzen diese Therapie hat und welche Risiken damit verbunden sind, erzählt Wolfgang Becker-Brüser im Interview. Er ist Arzt, Apotheker und Herausgeber des arznei-telegramms in Berlin.

Zu welchen Nebenwirkungen der sublingualen Immuntherapie ist es gekommen und wie häufig waren die?

Das Prinzip dieser Therapie ist ja, dass ein Allergen unter die Zunge gelegt wird, deswegen sind allergische Reaktionen zu erwarten. Jeder zweite, der diese SLIT durchführt, verspürt nach Anwendung der Tabletten Juckreiz im Mund oder im Rachen. Das ist unangenehm, aber nicht gefährlich. Allerdings können die Unverträglichkeitsreaktionen auch jederzeit schwerer ausfallen. Dann kommt es zu Schwellungen im Bereich der Zunge und des Kehlkopfes, was Atemnot hervorrufen kann. Solche Reaktionen sind selten, aber sie kommen vor. Im Beipackzettel dieser Medikamente wird das auch erwähnt, dort heißt es, dass anaphylaktische Reaktionen „gelegentlich“, also bei jedem 100. bis 1000. Patienten vorkommen. In den letzten fünf Jahren hat die Europäische Arzneimittelbehörde EMA in ihrer Datenbank 45 Verdachtsberichte über schwere allergische Reaktionen nach der SLIT erfasst. Neun davon waren lebensbedrohlich.

Welche Präparate stehen dabei besonders im Fokus?

Bei den Berichten der EMA handelt es sich um Präparate, die zur Hyposensibilisierung gegen Wiesenlieschgraspollen eingesetzt wurden. In Deutschland betrifft das vor allem zwei Allergenpräparate, „Grazax“ und „Oralair“. Die meisten sublingualen Immuntherapien werden zur Behandlung von Gräserpollenallergien durchgeführt. Eine andere Form der Hyposensibilisierung ist diejenige, bei der das Allergen unter die Haut gespritzt wird. Bei dieser Form der Allergiebehandlung kommt es häufiger zu schweren Unverträglichkeitsreaktionen als bei der SLIT. Die Patienten müssen nach jeder Spritze immer für mindestens 30 Minuten zur Beobachtung in der Arztpraxis bleiben. Bei der subkutanen Hyposensibilisierung sind die Behandlungsintervalle mit mehreren Wochen allerdings deutlich größer. Die Erstanwendung der Tabletten soll ebenfalls grundsätzlich unter ärztlicher Überwachung erfolgen. Das entfällt, wenn die Patienten nachfolgend die Behandlung täglich zuhause fortsetzen.

Welche Patienten sind besonders gefährdet schwere Nebenwirkungen der SLIT zu erleiden?

Es gibt Berichte, dass im Rahmen eines Erkältungsinfekts unter der SLIT anaphylaktische Reaktionen aufgetreten sind. Bekannt ist auch, dass Asthma und andere Erkrankungen der Atemwege das Risiko erhöhen können. Bei unzureichend behandeltem oder schwerem Asthma ist eine sublinguale Immuntherapie ohnehin kontraindiziert, d.h. sie darf gar nicht erst begonnen werden. Das heißt aber nicht, dass Patienten ohne diese Risikofaktoren generell auf der sicheren Seite wären. Letztlich gibt es offensichtlich weitere Faktoren, die wir noch nicht kennen und die jederzeit zu diesen gefährlichen Nebenwirkungen beitragen können.

Sollten Allergiker bei einem Infekt die Allergie-Tabletten besser absetzen?

Einfach selbstständig die Therapie aussetzen, ist nicht empfehlenswert, weil es bei der SLIT ja schon um die kontinuierliche Anwendung der Allergene geht. In einem solchen Fall sollte man den behandelnden Arzt ansprechen und fragen, wie er die Situation einschätzt. Liegt einer der bekannten Risikofaktoren vor, wie mittelschweres Asthma oder eine Herzkreislauferkrankung, ist es wichtig, dass der Arzt diese Faktoren bereits im Erstgespräch vor Beginn der Therapie bei der Abwägung von Nutzen und Schaden berücksichtigt. Dann muss individuell entschieden werden, ob eine SLIT begonnen werden sollte – oder nicht.

Wie wirksam ist die sublinguale Immuntherapie überhaupt?

Das hängt wesentlich von der Art der Allergie ab. Bei der Hausstaubmilbenallergie ist der Effekt der SLIT am schlechtesten belegt, ein entsprechendes Präparat gibt es erst seit zwei Jahren. Etwas besser belegt ist der Effekt bei der Pollenallergie, allerdings ist hier eine subkutane Spritzentherapie insgesamt wirksamer. Es gibt aber Hinweise dafür, dass Pollenallergiker unter der sublingualen Immuntherapie weniger symptomatische Medikamente, also Antihistaminika und Kortison, benötigen. Ob jedoch Allergiesymptome wirklich relevant besser werden, erscheint fraglich. Das heißt, ein Nutzen ist zwar tendenziell belegt, aber nicht so gut, dass man die SLIT ruhigen Gewissens empfehlen könnte. So würde ich das als kritischer Betrachter der Studienlage jedenfalls einschätzen. Die meisten Studien, die es zur Wirksamkeit der SLIT gibt, sind sehr unterschiedlich im Aufbau, so dass man sie nicht gut miteinander vergleichen oder zusammenfassend auswerten kann. Zudem gibt es in vielen Studien eine hohe Zahl von Abbrechern, was unter anderem mit den sehr häufigen Nebenwirkungen wie Juckreiz im Mund- und Rachenraum zu tun haben kann und was die Aussagekraft der Studien verschlechtert. Zudem kann man nur sehr schlecht eine Doppelblindstudie zur SLIT machen, weil die Patienten durch die sehr häufigen juckreizerzeugenden Effekte der Tabletten fast immer mitbekommen, dass sie das Medikament und kein Placebo anwenden.

Wenn ich die sublinguale Immuntherapie machen will, welche Vorsichtsmaßnahmen sollte ich dann als Patient ergreifen?

Leider ist nicht abzusehen, wer eine schwere allergische Reaktion entwickeln wird und wann diese eintreten könnte. In den USA schreibt die amerikanische Arzneimittelbehörde vor, dass Patienten, die „Grazax“ oder „Oralair“ anwenden, gleichzeitig eine Notfallspritze mit Adrenalin verordnet bekommen, die im Fall der Fälle sofort gespritzt werden kann – wie bei Patienten mit einer Wespengiftallergie. In Europa sind solche so genannten Autoinjektoren allerdings nicht als Vorsichtsmaßnahme bei SLIT vorgeschrieben.

Wie würden sie das Kosten-Nutzen-Verhältnis der sublingualen Immuntherapie einschätzen?

Der Nutzen dieser Therapie ist durch Studien nicht zufrieden stellend belegt. Ein wirklicher Vorteil gegenüber der rein symptomatischen Behandlung einer Allergie ist aus Sicht des „arznei-telegramms“ nicht erkennbar. Außerdem handelt es sich um eine relativ teure Therapie. In den drei Behandlungsjahren fallen Kosten von etwa 4.500 Euro an, die zwar die Krankenkassen übernehmen, die aber letztendlich alle Beitragszahler aufbringen müssen. Hinzu kommt, dass die SLIT über mindestens drei Jahre täglich erfolgen muss, während die Gräserpollen-Periode ja nicht das ganze Jahr besteht. Letztlich muss aber jeder Allergiker diese Abwägung gemeinsam mit seinem Arzt treffen. Wer sich für die Tablettentherapie entscheidet, sollte auf jeden Fall immer sofort zum Arzt gehen oder den Notarzt rufen, wenn die Nebenwirkungen stärker als gewohnt ausfallen, wenn zum Beispiel Zunge und Rachen stark anschwellen. Dann muss schnell gehandelt werden, denn daraus kann sich unter Umständen ein lebensbedrohlicher Zustand entwickeln. Glücklicherweise kommt dies sehr selten vor.

Vielen Dank für das Gespräch, Herr Becker-Brüser!
Das Interview führte Ursula Stamm.